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Data de Inscrição:
Data da Habilitação:
Nome (*):
CPF/MF (*):
Nº Registro da SUSEP (*):
C.I/RG (*):	Órgão Expedidor:
Data de Nascimento:	00/00/0000
Estado Civil:
Ramo de Atividade:
Endereço Residencial:	Nº
Bairro:	Apto.:
Cidade:
Estado:
CEP (*):
Fone (*):	(DD) 0000-0000
Celular:	(DD) 0000-0000
Email:
Endereço Comercial:	Nº
Bairro:	Complemento.:
Cidade:
Estado:
CEP:
Fone (*):	(DD) 0000-0000
E-mail:
Endereço para correspondência:	Comercial Residencial
E-mail para Correspondência Eletrônica:	Comercial Pessoal
Referências pessoais do(a) Corretor(a) de Seguros?
Nome:
Telefone:
Referências comerciais na área de seguros?
Nome:
Seguradora:
Telefone:
Formação Escolar?	1º Grau 2º Grau Superior
Qual Curso?
Se for Corretor de Vida/Capitalização/Previdência Privada informar qual Seguradora:
Como se ingressou no mercado de Seguros?
Já trabalhou na área de Seguros?(Seguradora/Corretora de Seguros)	Sim Não
1.Empresa:
1.Função:
1.Período:
2.Empresa:
2.Função:
2.Período:
3.Empresa:
3.Função:
3.Período:
Já respondeu algum processo Ético disciplinar junto ao Comitê de Ética do Sincor-GO ou em qualquer outra entidade? Se positivo explicar quando e por quê.
Foi indicado por algum Corretor(a) associado(a)? Quem?
Qual foi a última ocupação profissional?
Empresa:
Ramo de Atividade:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Cargo Ocupado:
Quanto Tempo:
Telefone:
Contato:
Tem participação societária em outra(s) Corretora(s) de Seguros? Quais?
1)
Porcentagem:	%
2)
Porcentagem:	%
Observações:
	Desejo receber informações do SINCOR Goiás por e-mail.


Data de Inscrição:
Razão Social (*):
CNPJ/MF (*):
Nº Registro SUSEP (*):
Data da Fundação:
Data do Início de Atividade:
Ramo de Atividade:
Endereço Comercial:	Nº
Bairro:
Complemento:
Cidade:
U.F:
C.E.P.:
Telefone (*):	(DDD) 0000-0000
Fax:	(DDD) 0000-0000
E-mail (*):
Home Page:
Sócios Proprietários:
1) Nome :
1) SUSEP:
1) CPF :
1) Técnico Responsável :
1) Porcentagem :
2) Nome :
2) SUSEP:
2) CPF :
2) Técnico Responsável :
2) Porcentagem :
3) Nome :
3) SUSEP:
3) CPF :
3) Técnico Responsável :
3) Porcentagem :
Observações:
Relatório de Informações do(a) Corretor(a) de Seguros
Nome :
CPF :
Data de Nascimento :
Registro SUSEP :
Endereço Residencial :	Nº
Complemento :
Cidade:
U.F:
Referências pessoais do(a) Corretor(a) de Seguros?
Nome:
Telefone:	(DDD) 0000-0000
Referências comerciais na área de seguros?
Nome:
Seguradora:
Telefone:	(DDD) 0000-0000
Formação Escolar?	1º Grau 2º Grau Superior
Qual Curso?
Se for Corretor de Vida/Capitalização/Previdência Privada informar qual Seguradora:
Como se ingressou no mercado de Seguros?
Já operou como Corretor(a) de Seguros em outro Estado? Qual e por que escolheu o Estado de Goiás?
Já trabalhou na área de Seguros?(Seguradora/Corretora de Seguros)	Sim Não
1.Empresa:
1.Função:
1.Período:
2.Empresa:
2.Função:
2.Período:
3.Empresa:
3.Função:
3.Período:
Já respondeu algum processo Ético disciplinar junto ao Comitê de Ética do Sincor-GO ou em qualquer outra entidade? Se positivo explicar quando e por quê.
Foi indicado por algum Corretor(a) associado(a)? Quem?
Qual foi a última ocupação profissional?
Empresa:
Ramo de Atividade:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Cargo Ocupado:
Quanto Tempo:
Telefone:
Contato:
Tem participação societária em outra(s) Corretora(s) de Seguros? Quais?
1)
Porcentagem:	%
2)
Porcentagem:	%
3)
Porcentagem:	%
4)
Porcentagem:	%
	Desejo receber informações do SINCOR Goiás por e-mail.

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